ICS 11.020 wS C 07 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 483.16—2016 健康档案共享文档规范 第16部分：成人健康体检 Specification for sharing document of residents health record- Part 16:Adult physical examination 行业标准信息服务平台 2016-07-12发布 2016-12-15实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 WS/T 483.16—2016 目 次 前言 1 范围 2 规范性引用文件 3 术语和缩略语 4 文档内容构成 5 文档头规范 5.1 文档活动类规范 5.2 参与者类规范 5.3 关联活动类规范 文档体规范 6.1 章节构成 6.2 症状章节 6.3 生命体征章节 6.4 口腔、咽喉和牙齿章节 6.5 眼章节 6.6 耳章节 16 6.7 腹部章节 6.8 功能检查章节· 20 6.9 心脏章节 21 6.10 血管章节 23 6.11 呼吸系统章节 23 6.12 皮肤章节 25 6.13 淋巴系统章节 26 6.14 四肢章节 6.15 直肠章节 28 6.16 乳腺章节 29 6.17 生殖器章节 30 6.18 实验室检查章节 33 6.19 辅助检查章节 42 6.20 诊断记录章节 45 6.21 用药章节 6.22 家族史章节 48 6.23 住院史章节 6.24 预防接种史章节 52 6.25 职业暴露史章节 6.26 生活方式章节 56 6.27 健康评估章节 61 6.28 健康指导章节 64 附录A（资料性附录） 成人健康体检文档示例 66 I WS/T 483.16—2016 前言 WS/T483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分： 第1部分：个人基本健康信息登记； 第2部分：出生医学证明； 第3部分：新生儿家庭访视； 第4部分：儿童健康体检； 第5部分：首次产前随访服务； 第6部分：产前随访服务； 第7部分：产后访视； 第8部分：产后42天健康检查； 第9部分：预防接种报告； 第10部分：传染病报告； 第11部分：死亡医学证明； 第12部分：高血压患者随访服务； 第13部分：2型糖尿病患者随访服务； 第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记； 第15部分：重性精神疾病患者随访服务； 第16部分：成人健康体检； 第17部分：门诊摘要； 第18部分：住院摘要； 第19部分：会诊记录； 第20部分：转诊（院）记录。 本部分为WS/T483的第16部分。 本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。 本部分起草单位：中国人民解放军总医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中国医科大学 附属盛京医院。 本部分的主要起草人：曹秀堂、刘月辉、刘丽华、张晓祥、全宇、郭宗涛、何前峰 服务平台 II WS/T 483.16—2016 健康档案共享文档规范 第16部分：成人健康体检 1 范围 WS/T483的本部分规定了成人健康体检的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的 一系列约束。 本部分适用于成人健康体检文档的应用。 规范性引用文件 2 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T482卫生信息共享文档编制规范 术语和缩略语 WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。 文档内容构成 4 文档内容构成见表1，文档示例参见附录A 表1业务文档内容构成 文档构成 信息模块 基数 文档活动类信息 1..1 患者信息 1..1 创作者信息 1..1 文档头 数据录入者信息 X0..1 文档管理者信息 1..1 关联活动信息 0.. * 症状章节 1..1 生命体征章节 1..1 口腔、咽喉和牙齿章节 1..1 文档体 眼章节 0..1 耳章节 1..1 腹部章节 1..1 1